SHG Lungenkrebs

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1. Prof. Dr. med. Eckart Laack
   Ambulantes Krebszentrum Hamburg
   Prof. Laack & Partner
   Wördemannsweg 25
   22527 Hamburg
   www.krebszentrum-hh.de
   
    
2. Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Krüll
   Ärztlicher Leiter
   Ambulanzzentrum des UKE GmbH
   Bereich Strahlentherapie
   Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
   Martinistraße 52
   20246 Hamburg
   www.uke.uni-hamburg.de
   
    
3. Dr. med. Ch. Kugler
   Chefarzt der Thoraxchirurgie
   Krankenhaus Großhansdorf
   Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie
   Wöhrendamm 80
   22927 Großhansdorf
   www.kh-grosshansdorf.de

 

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Prof. Dr. med. Eckart Laack

Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)

Stadium I-II (ca. 30% der Fälle)
Beim lokal begrenzten Tumorstadium I und II ist die primäre Operation die wichtigste therapeutische Maßnahme. Mittlerweise belegen 3 große randomisierte Studien den Nutzen einer adjuvanten Cisplatin-haltigen Chemotherapie nach R0-Resektion (IALT, NCIC-BR.10, ANITA) für die Tumorstadien IIA bis IIIA (inzidentell). Bei Patienten mit einem pathologischen Stadium IB ist der Einsatz der adjuvanten Chemotherapie bei einer Tumorgröße von > 4cm und/oder einer lymphangischen (L1) oder vaskulären (V1) Invasion sinnvoll. Für Patienten unter 75 Jahren in gutem postoperativen Allgemeinzustand (ECOG 0-1), die keine Komorbiditäten haben, welche eine Cisplatin-basierte Chemotherapie ausschließen, wird eine adjuvante Kombinations-chemotherapie bestehend aus Cisplatin und Vinorelbin für 4 Zyklen empfohlen. Der Start der adjuvanten Chemotherapie sollte nach 4-6 Wochen, spätestens jedoch nach 8 Wochen erfolgen.
Die Strahlentherapie erbringt nach der bisherigen Datenlage postoperativ nach R0-Resektion im Stadium I und II keinen Vorteil.

Stadium III (ca. 30% der Fälle)
Die Therapie im Stadium III erfolgt multimodal. Im inoperablen Stadium III ist die Standardbehandlung die Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie. Die simultane Chemo-Strahlentherapie führt im Vergleich zum sequentiellen Ansatz zu günstigeren Überlebensraten, geht jedoch auch mit einer höheren Nebenwirkungsrate (insbesondere Ösophagitis und Hämatotoxizität) einher. Die Wahl des Ansatzes sollte in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand der Patienten erfolgen. Eine zusätzliche konsolidierende Chemotherapie mit Docetaxel nach definitiver simultaner Chemoradiotherapie erbrachte keinen statistisch signifikanten Überlebensvorteil und kann daher zurzeit außerhalb von Studien nicht empfohlen werden. Eine Erhaltungstherapie mit dem EGFR-1-Tyrosinkinase-Inhibitor Gefitinib erbrachte ebenfalls keinen Überlebensvorteil.
Die Prognose beim operablen N2-Status variiert je nach Ausdehnung (inzidentell, Single Level, Multilevel). Da bei den meisten Patienten ein Rückfall nicht als Lokalrezidiv, sondern sich in Form von Fernmetastasen manifestiert, ist die Chemotherapie ein ganz wichtiger Bestandteil im multimodalen Konzept der Behandlung eines N2-Status. Ob die Chemotherapie am besten neoadjuvant, adjuvant oder kombiniert mit einer Strahlentherapie gegeben werden sollte, ist zurzeit noch nicht endgültig geklärt. Die Strahlentherapie beim N2-Status verbessert signifikant die lokale Kontrolle.

Stadium IV (ca. 40% der Fälle)
Die Therapie im Stadium IV ist palliativ. Die Chemotherapie ist einer ausschließlichen „Best supportive care-Behandlung“ signifikant überlegen. Bei Patienten unter 70 Jahren und mit einem ECOG-Performance Status von 0-1 ist eine Zweierkombinationschemotherapie zu präferieren Bei Patienten über 70 Jahren und/oder einem ECOG-Performance-Status von 2 kommt eine Monochemotherapie mit z.B. Vinorelbin zum Einsatz. Eine Platin-haltige Chemotherapie induziert signifikant häufiger Remissionen als eine Platin-freie Therapie, jedoch ist sie hinsichtlich des Überlebens nicht signifikant überlegen und induziert höhere Toxizitäten. Die ASCO-Guidelines sehen Platin-freie 3. Generationschemotherapiekombinationen als Alternative zu Platin-haltigen Schemata. Cisplatin induziert im Vergleich zu Carboplatin häufiger Remissionen und führt tendenziell zu einem Überlebensvorteil.
In einer 2008 publizierten randomisierten Phase III-Studie konnte gezeigt werden, dass die Kombinationstherapie bestehend aus Pemetrexed und Cisplatin der Therapie Gemcitabin plus Cisplatin nicht unterlegen ist und mit Vorteil bei Nicht-Plattenepithelkarzinom-NSCLC. Für Patienten mit einem NSCLC mit vorwiegend nicht plattenepithelialer Histologie ist die Kombination bestehend aus Pemetrexed und Cisplatin seit dem für die Erstlinientherapie zugelassen.
In der FLEX-Studie konnte erstmalig eine Verlängerung des Gesamtüberlebens durch die Hinzunahme des EGFR-Antikörpers Cetuximab zur Kombinationschemotherapie Vinorelbin und Cisplatin bei Patienten mit einem EGFR-exprimierenden Tumor nachgewiesen werden. Dieser Überlebensvorteil war unabhängig vom histologischen Subtyp.
Durch die Hinzunahme des VEGF-Antikörpers Bevacizumab zu den Chemotherapiekombinationen Paclitaxel + Carboplatin und Gemcitabin + Cisplatin konnte in zwei randomisierten Phase III-Studien bei Patienten mit einem Nicht-Plattenepithelkarzinom-NSCLC eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens beobachtet werden, wobei nur in einer der beiden Studien auch eine signifikante Verlängerung des Gesamtüberlebens nachweisbar war. 
Eine Studie mit einer Docetaxel-Konsolidierungstherapie konnte eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien, jedoch nicht des Gesamtüberlebens erreichen. Die auf dem ASCO-Kongress 2008 erstmalig vorgestellte doppelblinde, randomisierte Phase-III-Studie mit einer Pemetrexed-Erhaltungsstudie, welche etwa doppelt so viele Patienten wie die Docetaxel-Konsolidierungsstudie einschloss, zeigte ebenfalls eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens. Die auf dem ASCO-Kongress 2009 präsentierten Gesamtüberlebensdaten zeigten einen signifikanten Vorteil für die Pemetrexed-Erhaltungstherapie, welcher besonders ausgeprägt bei Patienten mit einem Nicht-Plattenepithelkarzinom-NSCLC war. Die auf dem ASCO-Kongress 2009 vorgestellten zwei Erhaltungsstudien mit dem EGFR-TKI Erlotinib (SATURN und ATLAS) zeigten in beiden Studien eine signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens. Die Gesamtüberlebensdaten in beiden Studien stehen noch aus.

Für die Zweitlinienchemotherapie sind die Substanzen Docetaxel und Pemetrexed (Pemetrexed nur beim NSCLC mit überwiegend nicht-plattenepithelialer Histologie) zugelassen. Docetaxel zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil nicht nur gegenüber „Best supportive care“, sondern auch gegenüber einer Ifosfamid/Vinorelbin-Chemotherapie. Im randomisierten Vergleich zeigte sich hinsichtlich Responseraten und Überlebenszeiten kein Unterschied zwischen Docetaxel und Pemetrexed, jedoch war Pemetrexed durch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil gekennzeichnet.
Seit Herbst 2005 ist auch der EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitor Erlotinib für die Zweit- und Drittlinientherapie beim metastasierten NSCLC zugelassen. Im randomisierten Vergleich mit „Best supportive care“ zeigte sich ein signifikanter Überlebensvorteil für die mit Erlotinib behandelten Patienten. Bester prädiktive Faktor für ein Tumoransprechen mit EGFR1-Tyrosinkinase-inhibitoren sind aktivierende Mutationen der EGFR-TK. Am häufigsten sind Mutationen im Exon 19 (Deletionen) oder im Exon 21 (L858R-Substitutionen) nachweisbar. Die Tumoransprechrate auf EGFR-TK-Inhibitoren beträgt beim Vorliegen dieser  EGFR-Mutationen über 70%. Bei über 50% der Patienten mit einem „Never-smoking NSCLC“ sind aktivierende EGFR-Mutationen nachweisbar, so dass bei diesen Patienten mit einem EGFR-TKI eine signifikant höhere Tumorresponserate sowie ein signifikant verlängertes progressionsfreies Überleben erreicht werden kann als bei Nierauchern, deren Tumorgewebe keine aktivierenden EGFR-Mutationen haben (IPASS-Studie). Das Vorliegen einer aktivierenden EGFR-Mutation schließt das gleichzeitige Vorliegen einer KRAS-Mutation nahezu aus.
Liegt eine KRAS-Mutation vor, ist schon primär von keinem Ansprechen auf eine EGFR-Tyrosinkinase-Hemmer-Therapie auszugehen.
 
 

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Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Krüll

Die Rolle der Strahlentherapie bei der Behandlung des Bronchialkarzinoms

Das Bronchialkarzinom gehört zu den häufigeren Tumorerkrankungen. Nach Angaben des Robert-Koch-Instituts in Berlin (Krebs in Deutschland, 7. Auflage aus dem Jahre 2010) erkranken pro Jahr etwa 32.500 Männer neu an einem Bronchialkarzinom. Die Zahl der neu erkrankten Frauen wird mit 14.600 pro Jahr angegeben.

Die Behandlung des Bronchialkarzinoms erfolgt heute durch eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachrichtungen. Hierzu gehören u. a. die Chirurgen, die internistischen Onkologen sowie auch die Strahlentherapeuten.

Die Wahl des Therapieverfahrens wird u. a. bestimmt durch

•    die Art des Tumors
•    das Tumorstadium
•    den Allgemeinzustand des Patienten
•    etwaige Begleiterkrankungen
•    sowie natürlich auch durch den Wunsch des Patienten.

Therapie des kleinzelligen Bronchialkarzinoms (SCLC)

Patienten mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom erhalten zunächst häufig eine Chemotherapie. Diese wird (vor allen Dingen, wenn es der AZ des Patienten zulässt) manchmal mit einer Strahlentherapie kombiniert. Eine Strahlentherapie kann aber auch als konsolidierende Maßnahme nach einer Chemotherapie eingesetzt werden.

Führt eine Chemotherapie nicht zu dem gewünschten Erfolg, wird nicht selten versucht, durch eine Bestrahlung doch noch eine Rückbildung (Remission) des Tumors zu bewirken.

Führen Chemotherapie und/oder Strahlentherapie zu einer deutlichen Remission des Tumors, wird auf Grund aktueller Daten dem Patienten eine zusätzliche prophylaktische Bestrahlung des Gehirnes empfohlen. Diese Maßnahme kann bei einigen Patienten zu einer deutlichen Verbesserung des Überlebens führen.

Chirurgische Maßnahmen werden beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, insbesondere bei sehr kleinen Tumoren in einigen Fällen eingesetzt.

Therapie des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms (NSCLC)

Bei der Behandlung des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms spielt die Chirurgie eine deutlich aktivere Rolle. Weitere Therapiemaßnahmen sind die Chemotherapie, die Strahlentherapie sowie häufig auch die kombinierte Radio-/Chemotherapie. Eine Bestrahlung erfolgt häufig postoperativ nach einem vorausgegangenen chirurgischen Eingriff, als definitive Radio– bzw. Radio-/Chemotherapie z. B. bei inoperablen Tumoren oder als palliative (symptomatische) Maßnahme bei sehr fortgeschrittenen Erkrankungen.

Eine postoperative Bestrahlung erfolgt u. a. bei nachgewiesenen Lymphknoten-Metastasen oder auch bei einer inkompletten Tumorresektion mit mikroskopisch oder makroskopisch nachweisbaren Tumorresten.

Beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom wird eine prophylaktische Bestrahlung des Gehirnes derzeit nicht als Standardtherapie empfohlen.

Eine Bestrahlungsbehandlung wird heute sehr intensiv vorbereitet. Grundsätzlich erfolgt zunächst eine CT-gestützte Bestrahlungsplanung. Dabei werden sowohl das Zielvolumen als auch die Risiko-Organe dreidimensional rekonstruiert. Die Bestrahlungsfelder werden individuell an die Tumorausdehnung sowie auch an die anatomischen Gegebenheiten des Patienten angepasst. Bei der nachfolgenden Simulation, die entweder virtuell oder mit einem Simulator erfolgen kann, werden dann die berechneten Bestrahlungsfelder auf die Haut des Patienten übertragen.

Bestrahlungstechnik

Die Bestrahlung der Patienten erfolgt heute überwiegend mit modernen Linearbeschleunigern. Diese erzeugen ultraharte Röntgenstrahlen (Überbegriff: Photonenstrahlung) und haben eine Energie von z. B. 6 bis 15 MegaVolt. In einigen Fällen kommen auch schnelle Elektronen zum Einsatz, die ebenfalls durch den Linearbeschleuniger erzeugt werden. Die individuelle Feldanpassung erfolgt entweder durch gegossene Metallblöcke, die in den Strahlerkopf eingehängt werden oder heute überwiegend durch Multileaf-Kollimatoren, die im Bestrahlungskopf der Beschleuniger integriert sind. Multileaf-Kollimatoren bestehen aus zahlreichen Metalllamellen, die einzeln angesteuert werden können und somit entsprechend den anatomischen Erfordernissen eine irreguläre Feldform ermöglichen.

Viele Bestrahlungsgeräte sind heute auch mit Imaging-Systemen ausgerüstet oder besitzen sogar einen ConeBeam-Zusatz, so dass die Lage der Bestrahlungsfelder während oder nach der Bestrahlung kontrolliert werden können. Solche Kontrollen werden in regelmäßigen Abständen durchgeführt und sind wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung. Eine Kontrolle der Bestrahlungsfelder ist auch durch Filmaufnahmen möglich, die während der Bestrahlung (durch die Austrittsstrahlung am Patienten) geschwärzt werden.


Mögliche Nebenwirkungen einer Strahlentherapie

In der Strahlentherapie werden grundsätzlich akute und späte Nebenwirkungen unterschieden. Zu den Akutreaktionen rechnet man die Nebenwirkungen, die während der Bestrahlungsbehandlung oder in den ersten Tagen und Wochen danach auftreten. Hierzu gehören bei der Behandlung eines Bronchialkarzinoms u. a. eine Reizung der Luftröhre, eine Bronchitis, eine Entzündung der umliegenden Lungenanteile (Pneumonitis), Herzrhythmusstörungen sowie manchmal ein Herzbeutelerguss.

Zu den möglichen chronischen Nebenwirkungen einer Strahlentherapie gehören u. a. eine Atrophie der Schleimhäute, eine Vernarbung des umliegenden Lungengewebes (Lungenfibrose), ein chronischer Herzbeutelerguss, eine Vernarbung des Herzmuskels sowie auch eine Sklerose der Herzkranzgefäße.

Vor einer jeden Strahlentherapie erfolgt deshalb ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit dem Patienten, in dem alle möglichen Risiken und Nebenwirkungen einer Bestrahlung eingehend besprochen werden. In diesem Gespräch werden auch die möglichen alternativen Therapieoptionen diskutiert.

Aktuelle Entwicklungen bei der Behandlung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms (SCLC)

Wenn es der AZ des Patienten zulässt und keine entsprechenden Kontraindikationen bestehen, wird zunehmend eine simultane Radio-/Chemotherapie propagiert. In einigen Studien wurden auch alternative Fraktionierungsschemata untersucht. Immer wieder ist die Größe des Bestrahlungsvolumens in der Diskussion. Die Verbesserung der Diagnostik z. B. durch die Einbeziehung einer PET/CT-Untersuchung vor oder im Rahmen der Bestrahlungsplanung erlaubt möglicherweise eine stärkere Eingrenzung des Bestrahlungsvolumens auf die nachgewiesenen Tumor- bzw. Lymphknotenmanifestationen. Auch die Erhöhung der Bestrahlungsdosis bei z. B. kleineren Zielvolumina ist in der Diskussion. Ferner wird, wie bereits oben ausgeführt, bei einem guten Ansprechen des Tumors auf die Strahlentherapie sowie auch auf die Chemotherapie zunehmend eine prophylaktische Bestrahlung des Gehirnes empfohlen.

Aktuelle Entwicklungen bei der Behandlung des nichtkleinzellligen Bronchialkarzinoms (NSCLC)

Auch bei der Behandlung des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms wird heute (wenn medizinisch vertretbar) zunehmend eine simultane Radio-/Chemotherapie empfohlen. Die zusätzliche Durchführung einer zielgerichteten Tumortherapie (z. B. Antikörper) wird derzeit und auch zukünftig in Studien untersucht. Auch bei der Bestrahlung des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms spielt die verbesserte prätherapeutische Diagnostik eine zunehmende Rolle und immer mehr wird die PET/CT-Untersuchung zur Festlegung des Bestrahlungsvolumens herangezogen. Auch bei der Behandlung des NSCLC sind die Größe des Zielvolumens sowie auch die Wahl der Gesamtdosis in der Diskussion.

Die Bedeutung des PET/CT bei der Behandlung des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms sowie auch unterschiedliche Zielvolumenkonzepte werden aktuell im Rahmen einer kürzlich begonnenen Multizenter-Studie in Deutschland untersucht.

Technische Entwicklungen in der Zukunft

Die technischen Möglichkeiten der Strahlentherapie werden stetig verbessert und verfeinert. Einige Forschungsprojekte befassen sich u. a. mit der Entwicklung einer atemgetriggerten Bestrahlung. Hierbei wird der Tumor nur in bestimmten Atemphasen bestrahlt und man erhofft sich dadurch, das Bestrahlungsvolumen verkleinern zu können, was letztendlich zu einer stärkeren Schonung des umliegenden gesunden Lungengewebes führen würde. Gelingt es zukünftig die Atembeweglichkeit eines Tumors individueller zu berücksichtigen, würde auch der Einsatz einer intensitätsmodulierten Strahlentherapie zunehmend an Bedeutung gewinnen. Bei einer intensitätsmodulierten Strahlentherapie wird nicht nur die Konfiguration des Bestrahlungsfeldes individuell vorgenommen, sondern auch die Strahlendichte (Fluenz) innerhalb des Bestrahlungsfeldes kann an die jeweiligen Bedürfnisse angepasst werden.

Ob die Protonentherapie bei der Behandlung eines Bronchialkarzinoms in der Zukunft eine stärkere Rolle spielen wird, ist derzeit noch offen und wird erst nach dem Vorliegen von entsprechenden Studien abschließend beurteilt werden können.

Einsatz der Strahlentherapie in der Palliativsituation

Auch beim lokal fortgeschrittenen Bronchialkarzinom und beim Auftreten von Fernmetastasen kann die Strahlentherapie zu einer deutliche Befundbesserung und Beschwerdelinderung führen. Eine Indikation zur palliativen Strahlentherapie kann sich u. a. beim Auftreten von Knochen- und Hirnmetastasen ergeben. Auch bei dem Auftreten einer oberen Einflussstauung kann die Strahlentherapie nicht selten die Beschwerden des Patienten rasch lindern.

Schlussbemerkungen

Neben der Chirurgie und der internistischen Onkologie spielt die Radioonkologie eine wichtige Rolle sowohl in der Behandlung des kleinzelligen als auch des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms. Die Bestrahlungstechniken sind in den vergangenen Jahren ständig verbessert worden. Derzeit findet eine zunehmende Individualisierung der Strahlentherapie statt.

 

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Dr. med. Ch. Kugler

Die chirurgische Behandlung des Lungenkrebs

Wenn sich Lungenkrebs in einem heilbaren Stadium befindet, dann wird in der überwiegenden Anzahl der Fälle mit mehreren Therapiearten behandelt. So kommen die Chirurgie, die Onkologie und die Strahlentherapie in unterschiedlicher Abfolge zum Einsatz. Für die Feinabstimmung eines solchen Behandlungsweges ist eine enge interdisziplinäre Abstimmung der einzelnen Fachdisziplinen notwendig, um „zum richtigen Zeitpunkt das Richtige zu tun“.

Insbesondere beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) leistet die Chirurgie einen wesentlichen Beitrag zur Heilung, aber auch beim kleinzelligen Lungenkarzinom (SCLS) kann in ausgewählten Fällen die Chirurgie einen therapeutischen Stellenwert bekommen.


Chirurgische Therapieziele

1.  Kurative Intention:
Das Wesentliche einer chirurgischen Behandlung ist die vollständige lokale Beseitigung der Tumormanifestation und somit eine „heilende“ Auswirkung des Therapieverfahrens. Dies gelingt im Wesentlichen nur, wenn ein Streuen des Tumors in die weitere Umgebung oder gar in den gesamten Organismus noch nicht statt-gefunden hat. Nur in wenigen Ausnahmefällen kann die chirurgische Therapie auch dann noch eine Heilung erzielen, wenn es zu einzelnen Metastasen-Manifestationen gekommen ist, z. B. an Gehirn oder im Bereich der Nebennieren. Um vor einer Operation den heilenden Anspruch definieren zu können, sind dementsprechend standardisierte Untersuchungsmethoden (Staging-Verfahren) notwendig, um eine Tumorverteilung im Körper auszuschließen.

2.    Palliative Intention
In ausgewählten Fällen kann die Chirurgie aber auch dann zum Einsatz kommen, wenn eine Heilung nicht mehr möglich ist, dem Therapieverfahren kommt dann ein „helfender“ Stellenwert zu. Dies kann Themen wie „Lebensverlängerung“, Beherr-schung einer „Tumorproblematik“ oder die Verbesserung der Lebensqualität sein.


Lungenchirurgie = Organchirurgie

Abwägung der OP-Indikation
Das übergeordnete Therapieziel der Chirurgie an Organen ist die komplette („radikale“) Beseitigung des Tumors, dieses Therapieziel ist allen anderen Überlegungen über-geordnet. Gleichzeitig muss jedoch auch der notwendige Organverlust kalkuliert werden, um eine konkrete Vorstellung darüber zu entwickeln, ob die verbleibende Organfunktion nach einer Operation für den Patienten ausreichend / tolerabel sein wird. Einigen Patienten bleibt somit leider bei unzureichender Lungen-Funktionsreserve die Möglichkeit einer operativen Therapie verschlossen. Eine Vielzahl an Patienten kann jedoch durch ein dringliches Sofortprogramm (Rauchentwöhnung, Inhalationen, krankengymnastische Beübung, atemtherapeutische Beübung und medikamentöse Therapie der Bronchien) doch noch der operative Therapieweg eröffnet werden.
 
Bei nicht wenigen Patienten wird im Rahmen der Voruntersuchungen vor einer geplanten Lungenoperation auch eine versteckte Erkrankung des Herzens (insbesondere der Herzkranzgefäße) entdeckt, die eine kurzfristige Behandlung durch Herzspezialisten erfordert, um letztlich Operabilität herzustellen oder die Risiken während der Operation zu verringern.

Anatomische Grundlagen zur Lungenchirurgie
1.    Die Lunge ist ein komplex aufgebautes Organ, das sich im Wesentlichen aus vier Systemen zusammensetzt: Den Luftwegen (Bronchien) und Lungenbläschen, dem System der Lungenarterie, dem System der Lungenvenen und dem System des Lymphflusses. Sämtliche dieser anatomischen Systeme sind jeweils in ihrer Grob-struktur so aufgebaut wie ein „Baum“. Da sämtliche dieser „Bäume“ eng umschlun¬gen ineinander stehen, entsteht ein komplexes anatomisches Gebilde, bei dem es von großer Bedeutung ist, wo sich der Tumor (das Lungenkarzinom) festgesetzt hat. Im Wesentlichen wird hier zwischen „zentralen“ Tumoren und „peripheren“ Tumoren unterschieden, wobei „zentral“ bedeutet, dass der Tumor im Zentrum der genannten Baum-Strukturen angesiedelt ist und eine Beseitigung evtl. einen großen Verlust an Lungengewebe bedeuten kann.

Die Tumorlokalisation muss dementsprechend durch apparative Untersuchungen   ggf. auch invasive Untersuchungen vor der Operation - genau bekannt sein, um das Ausmaß wie auch die Folgen der Operation abschätzen zu können.

Notwendiges Ausmaß der Operation
1.    Das Lungengewebe ist auf der linken Seite in zwei und auf der rechten Seite in drei so genannte Lungenlappen gegliedert. Für einen radikalen chirurgischen Eingriff ist jeweils mindestens die Entfernung von einem Lungenlappen anzustreben. Zum Teil kann auch der Verlust eines gesamten Lungenflügels notwendig werden. In Einzel-fällen (sehr frühes Tumorstadium, schlechter Allgemeinzustand des Patienten oder schlechte Lungenfunktionsreserve) kann evtl. auf die Entfernung eines Lungen-lappens verzichtet werden und nur eine Untereinheit eines solchen Lappens (Lungensegment) reseziert werden.

2.    Mit modernen und technisch aufwendigen Operationsverfahren wird oftmals versucht, den Verlust eines Lungenflügels zu vermeiden (Pneumonektomie), indem rekonstruk-tive Operationsverfahren am Bronchialbaum (bronchoplastische Operationen) oder am Gefäßbaum (angioplastische Operationen) vorgenommen werden. Zum Teil werden somit Lungenanteile, die geschont werden können, wieder in den Körper eingepflanzt.


Die OP-Schnitte

1.    „Offene“ Chirurgie
Bei dieser klassischen und traditionellen Art des operativen Vorgehens wird in der Regel ein seitlicher Schnitt am Brustkorb angelegt, um dann zwischen den Rippen hindurch die Organe des Brustraumes zu erreichen. Es gibt hierbei verschiedene Methoden, die Muskeln entlang des Brustkorbes zu schonen, um die Operations-Belastungen niedrig zu halten.

2.    „Schlüsselloch-Chirurgie“
Der technische Fortschritt bei endoskopischen Operationsverfahren hat es auch möglich gemacht, die Chirurgie des Lungenkarzinoms zum Teil als „Schlüsselloch-Chirurgie“ auszuführen. Hierbei ist regelhaft zumindest eine so große Schnittführung notwendig, dass das entfernte Organteil sicher aus dem Körper geborgen werden kann. Die spezialisierten Chirurgen wägen jeweils für den Patienten ab, ob ein solches Operationsverfahren in der individuellen Situation besondere Risiken in sich birgt oder evtl. die Aussichten auf Tumorheilung verschlechtern kann. Der Vorteil der Operationsmethode liegt in erster Linie bei der schnelleren Genesung wie auch im kosmetischen Bereich.
 

Besondere Situationen in der Chirurgie von Lungenkrebs

1.    Beteiligung der Brustwand
Nicht selten verlassen Lungenkarzinome in ihrem Wachstum die Organgrenzen und wachsen in umliegende anatomische Strukturen ein. Regelmäßig geschieht dies z. B. im Bereich der Brustwand, wo es zur Tumorinfiltration von Rippen oder Weichteilen der Brustwand kommt. In dieser Situation wird operativ versucht, den entsprechen-den Lungenanteil in einem Stück mit Anteilen der Brustwand zu entfernen. Je nach Lokalisation dieser Operation kann es notwendig werden, den entstandenen Defekt an der Brustwand durch eine Kunststoff-Membran zu ersetzen.

2.    Tumorwachstum in Nachbarorgane
Früher wurde ein Tumorwachstum mit kontinuierlicher Infiltration von Nachbar¬organen in der Regel als inoperabel bewertet. Heutzutage ist oft in spezialisierten Thoraxchirurgien die Möglichkeit gegeben, in dieser Situation eine heilende Opera¬tion zu erzielen. Besonders zu erwähnen für solche Situationen der Tumorerkrankung ist die Infiltration von großen Gefäßen im Brustkorb (z. B. der oberen Hohlvene), des Herzbeutels und der Herzvorhöfe sowie der Speiseröhre. Es sollte sich hierbei in der Regel um ein kontinuierliches Wachstum des Tumors handeln, nicht jedoch um eine Tumorausbreitung entlang der Lymphwege.

3.    „Pancoast-Tumore“
Eine weitere besondere Situation stellt das Tumorwachstum dar, was die Lungenspitze verlässt und in der obere Öffnung des Brustkorbes in Nachbarorgane eindringt (Gefäße, Armnerven, Rippen, Brustwirbelkörper). Diese Situation stellt eine hohe Anforderung an die interdisziplinäre Kooperation einerseits sowie die operations-technische Expertise andererseits. In der Regel werden diese Tumore einer kombi-nierten Behandlung mit Strahlen und Chemotherapie unterzogen, um dann im zweiten Schritt - wenn möglich - operativ entfernt zu werden. Spezialisierte Tumor¬konferenzen müssen hier einerseits die entsprechende Planung vornehmen sowie andererseits die Zeitpunkte definieren, zu denen die Maßnahmen am bestmöglichen durchzuführen sind.


Chirurgie als Teil einer Gesamttherapie

1.    Therapie vor Operation
Zum Teil ist es notwendig / sinnvoll, vor einer geplanten Operation bei Lungen-karzinomen eine Chemotherapie durchzuführen, dies insbesondere dann, wenn untersuchungstechnisch bereits bewiesen ist, dass sich der Tumor deutlich und evtl. auch an mehreren Stellen in die Lymphabflusswege / Lymphknoten des Mittelbrust-raumes verteilt hat. Hilfreiche Untersuchungen in dieser Situation sind vor allen Dingen die PET-CT wie auch Punktionsverfahren, die mittels Ultraschall-Steuerung über die großen Luftwege oder über die Speiseröhre ausgeführt werden. In vielen Fällen ist jedoch auch eine operative Spiegelung des Mittelbrustraumes notwendig zur klaren Befunderhebung. Dies kann heutzutage als Video-Untersuchung ausge¬führt werden und hat hierbei evtl. den großen Vorteil, dass nicht nur diagnostisch vorgegangen werden kann, sondern ggf. auch eine komplette operative Entfernung der entsprechenden Lymphknoten möglich ist.

Auch in dieser Situation ist eine möglichst gute interdisziplinäre Vernetzung die Grundlage, um die Tumorerkrankung bestmöglich in ihrem Verlauf zu beurteilen, um daraus entsprechende therapeutische Schritte abzuleiten.

2.    Postoperative Therapien
Nach Operationen bei Lungenkrebs können verschiedene Grundlagen zur Empfeh-lung einer zusätzlichen Therapiemaßnahme führen:

Selbst bei kleineren Tumoren und frühen Tumorstadien wird z. T. eine zusätzliche Chemotherapie empfohlen, insbesondere dann, wenn belegt ist, dass sich die Heilungschance dadurch eindeutig verbessert.
 
Wird in der Beurteilung der entnommenen Gewebe nach der Operation festgestellt, dass Lymphknoten im Bereich des Mittelbrustraumes von der Tumorerkrankung betroffen sind, so wird häufig zusätzlich zur Operation eine Strahlentherapie empfohlen.

Je nach Gesamtkonstellation kann es auch empfehlenswert sein, nach der Operation eine Kombination aus Chemotherapie und Strahlentherapie durchzuführen. Dies kann zum einen als zeitgleiche Maßnahme erfolgen, gelegentlich aber auch als Einzelmaßnahmen, die nacheinander ausgeführt werden.


Chirurgie bei Metastasen von Lungenkrebs

1.    Lungemetastasen
Sollte es sich um eine einzelne Lungenmetastase eines bekannten Lungenkrebs handeln, so ist auch hier die operative Entfernung zu empfehlen, häufig stellt sich dann auch in der genauen Gewebeuntersuchung nach Operation dar, dass es sich um einen zweiten Lungenkrebs handelt, der zeitgleich mit dem anderen Tumor entstanden ist.

2.    Chirurgie von Fernmetastasen
In besonderen Situationen (einzelne Metastase im Gehirn, einzelne Metastase einer Nebenniere, einzelne Metastase eines Knochens) sind auch Operationen bei Fernmetastasen sinnvoll und sind hierbei evtl. heilend oder verlängern zumindest das Überlegen des Patienten. Die Entscheidungsfindung zu einem solchen Vorgehen bedarf jedoch einer hohen Erfahrung in der Behandlung des Tumors und sollte dementsprechend nur in spezialisierten Tumorkonferenzen geplant werden.


„Helfende“ Operationen bei Lungenkrebs (Palliativ-Operationen)

Im Verlauf der Erkrankung mit Lungenkrebs kann auch dann, wenn primär die Erkran¬kung nicht mehr operabel war, ein operativer Eingriff empfehlenswert erscheinen. Dies insbesondere dann, wenn der Tumor Komplikationen ausgelöst hat, z. B. durch Entzündungen in der Lunge (Abszesse), heftige Blutungen, Knochenbrüche, drohende Querschnittlähmung oder therapieresistente Schmerzen. In dieser Situation entscheiden die Experten stets nach den Kriterien, ob ein angemessener Nutzen der Maßnahme zu erwarten ist und ob es dadurch nicht zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebens-qualität kommt.


Sonderfall

Tumorbefall des Rippenfells mit Pleuraerguss
Bei Erkrankungen der Lunge kommt es häufig zu einer unspezifischen Mitreaktion des Rippenfelles im Sinne der Entstehung von Wasser im Rippenfellspalt, wodurch es zu einer Kompression der Lunge kommt und dementsprechend auch zu einer Kurzluftigkeit. Die Menge des angesammelten Wassers muss nicht unbedingt auf eine große Tumor-menge hinweisen, dementsprechend ist es oft schon sehr frühzeitig empfehlenswert, durch eine kleine operative Maßnahme eine Verödung des Rippenfellspaltes vorzuneh-men und dadurch der Wasserentstehung vorzubeugen.


Operationen bei wiederkehrendem Lungenkrebs

1.    Wiederkehrender Lungenkrebs
Sollte es trotz aller Therapiemaßnahmen zu einem Wiederauftreten eines Lungenkrebses gekommen sein, so ist es auch in dieser Situation notwendig zu überprüfen, ob eine erneute operative Maßnahme möglich / sinnvoll ist. Zum einen hängt dieses natürlich im Wesentlichen von der Art und der Lokalisation des erneuten Tumor-auftretens ab, zum anderen ist auch zu überprüfen, welche Lungen-Funktionsreserve dem Patienten nach der vorangegangenen Operation verblieben ist.
 
2.    Zweitkarzinom
Häufig handelt es sich jedoch nicht unbedingt um ein Wiederauftreten, sondern es besteht auch die Möglichkeit, dass es zur Manifestation eines Zweit-, unabhängigen Lungenkrebses gekommen ist. Ein solcher Befund sollte nach den gleichen Kriterien behandelt und diagnostiziert werden, wie das oben beschrieben ist.


Ausblick

Operationen bei Lungenkrebs können - wenn sie möglich sind - mit hoher Wahrschein-lichkeit zu einer lokalen Tumorkontrolle führen und auch in einem hohen Prozentsatz zu einer Heilung. Verbesserungspotential besteht jedoch dahingehend, dass ein gewisser Prozentsatz der Patienten Fernmetastasen am Körper entwickelt, obwohl zum Zeitpunkt der Operation keine objektiven Kriterien hierfür bestanden haben. Viele der aktuellen Forschungsbemühungen zielen in diese Richtung, um auch den Patienten mit einer „versteckten“ Tumorerkrankung die Möglichkeit zur Heilung zu verschaffen.


Dr. med. Ch. Kugler
Chefarzt der Thoraxchirurgie